Лечение внутрибольничных пневмоний у детей

Лечение внутрибольничных пневмоний у детей

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки — «золотой стандарт» диагностики пневмонии (высокоинформативный метод, его специфичность — 92%). Обращают внимание на следующие признаки:

• размеры инфильтратов в лёгких и их распространённость;

• деструкцию лёгочной паренхимы.

Указанные изменения позволяют не только обнаружить заболевание, но и свидетельствуют о его тяжести и помогают подобрать верные антибактериальные препараты.

Стоит отметить, что в 30% случаев пневмоний, развившихся за 5—48 ч до наступления смерти, рентгенографическое исследование безрезультатно. В подобных случаях диагноз устанавливают на основании клинических признаков: выраженной дыхательной недостаточности; ослабленного дыхания, кратковременного подъёма температуры. При гистологическом исследовании фрагментов лёгких обнаруживают слабую лейкоцитарную инфильтрацию (как при пневмоцистной пневмонии).

Неоднократное рентгеновское обследование в острый период заболевания проводят при усилении симптомов, появлении признаков деструкции и/или вовлечения в воспалительный процесс плевры. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений контрольное обследование проводят при выписке из стационара.

Общий анализ периферической крови проводят всем больным с подозрением на госпитальную пневмонию. С высокой вероятностью о бактериальной природе воспаления свидетельствуют лейкоцитоз (>10—12х109/л) и увеличение количества палочкоядерных клеток (>10%). Неблагоприятным прогностическим признаком пневмонии считают снижение ( 25×109/я) числа лейкоцитов.

Таким образом, клинико-рентгенологические и лабораторные критерии госпитальной пневмонии — изменения инфильтратив- ного характера на рентгенограммах лёгких в сочетании минимум с тремя указанными ниже признаками:

• температура тела >39,3 °С;

• Ра02 12х109/л) числа лейкоцитов в периферической крови, палочкоядерный сдвиг (>10%). Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состояния крови — стандартные обследования детей с тяжёлой госпитальной пневмонией. Определяют активность печёночных ферментов, концентрацию креатинина и мочевины, электролитов. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Бактериологические исследования. Обычно точное установление возбудителя необходимо при тяжёлых госпитальных пневмониях. Выполняют посев крови (хотя положительный результат получают только в 10—40% случаев). Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии широко не распространено, так как в первые 7—10 лет жизни её забор сопряжён с техническими трудностями. Для указанной цели иногда используют аспираты из носоглотки (полученные при бронхоскопии), трахеостомы и эндотрахеальной трубки; пунктат плеврального содержимого и абсцессов.

Серологические исследования также используют для выяснения природы заболевания. Рост титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и во время выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Иногда выявляют антигены возбудителей (латексагглютинация, встречный иммуноэлектрофорез, ИФА, ПЦР и др.). Однако все перечисленные способы диагностики не влияют на выбор тактики лечения и важны только для эпидемиологического анализа.

Дифференциальная диагностика

Потребность в дифференциальной диагностике при госпитальной пневмонии возникает только в сложных случаях. Перечень заболеваний для неё зависит от возраста пациента, поскольку связан с особенностями и характером лёгочной патологии в различные периоды жизни. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких — исключение, её проводят вне зависимости от возраста.

• Новорождённое. После возникновения предположения о госпитальной пневмонии дифференциальную диагностику проводят немедленно, поскольку её клиническая картина сходна с другими болезненными состояниями, отличными по тактике лечения:

• врождёнными пороками развития лёгких и других органов грудной клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона— Микити, колобома лёгкого, диафрагмальная грыжа);

• синдромом дыхательных расстройств, обусловленным сур-

Грудной возраст. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при трудно поддающихся стандартному лечению заболеваниях. В подобных случаях следует помнить, что развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеопищеводный свищ, желудочно-пищеводный рефлюкс, пороки развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов; муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина.

• Дети более старшего возраста. При трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз лёгких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Для дифференциальной диагностики у пациентов такого возраста используют эндоскопическое исследование трахеи и бронхов, сцинтиграфию лёгких, ангиографию, проводят потовую и другие пробы на муковисцидоз, определяют концентрацию агантитрипсина и др.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая — по шкале Сильвермана). Однако решающую роль играют результаты рентгенографии органов грудной клетки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить указанные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, осложнённой пневмонией) рентгенографическое исследование лёгких следует проводить в динамике с интервалом в 1—3 сут. В тяжёлых случаях у детей, находящихся на ИВЛ, наряду с рентгенологическим целесообразно проводить цитологическое и микробиологическое исследование трахеоброн- хиального аспирата.

Лечение

В комплекс лечения госпитальной пневмонии включают антибиотикотерапию, кислородную поддержку, восполнение потерь жидкости и электролитов, коррекцию нарушенного гомеостаза; при необходимости — устранение органной недостаточности, жаропонижающую и иммунотерапию; по индивидуальным показаниям — хирургическое вмешательство.

Перевод в ОРИТ показан в случаях тяжёлой пневмонии с высоким риском летального исхода, т.е. при развитии инфекционного токсикоза (не поддающаяся лечению гипертермия или прогрессирующее снижение температуры тела; нарастающая одышка и дыхательная недостаточность; нарушение деятельности сердечнососудистой, центральной нервной систем и выделительной функции почек). Таким образом, показанием для перевода в ОРИТ и немедленного назначения антибиотиков считают подозрение на пневмонию или установленный диагноз при наличии следующих симптомов:

• одышки (частота дыхания более 60 в минуту для первого года жизни и более 50 в минуту для детей старшего возраста);

• втяжения при дыхании межреберий и особенно ярёмной ямки;

• стонущего дыхания, нарушения его ритма, апноэ, гаспсы (глубокий вдох и затруднённый выдох);

• острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• не поддающейся лечению гипертермии или прогрессирующего снижения температуры тела;

• нарушения сознания, судорог.

Кислородная поддержка. При оценке состояния особое внимание уделяют эффективности дыхания, в частности, показаниям пульсоксиметрии. Установлено, что насыщение артериальной крови кислородом (Sa02) 40 °С внутримышечно или внутривенно вводят литическую смесь: 0,5—1,0 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазина4), 0,5—1,0 мл 2,5% раствора прометазина (пипольфена*). В тяжёлых случаях в смесь включают 10% раствор метамизола натрия (анальгина4) из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Противокашлевая терапия занимает небольшое место в лечении госпитальных пневмоний, так как кашель — редкий симптом, а при ВАП он вообще отсутствует. Из противокашлевых лекарственных средств чаще всего используют муколитики, хорошо разжижающие бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи, например амброксол (амбросан*, амбробене*), ацетилцистеин (АЦЦА, Н-АЦ-ратиофармА), бромгексин, карбоцистеин.

Антибактериальная терапия

При госпитальной пневмонии антибактериальная терапия обязательна, её стоит начинать уже на этапе предположения диагноза. Препараты всегда выбирают эмпирически, так как сведения о возбудителе удаётся получить только через 1—5 сут. Подобный подход оправдан тем, что заболевание часто протекает молниеносно с нередким развитием инфекционно-токсического шока, ДВС- синдрома и летального исхода. Учитывая вышеизложенное, при тяжёлой госпитальной пневмонии (особенно ВАП) лечение начинают препаратами с максимально широким спектром действия (деэскалационный принцип). Позже, после стабилизации состояния пациента и уточнения возбудителя, переходят на прицельно воздействующие на микроорганизмы лекарства. При лёгкой и среднетяжёлой форме заболевания лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия (см. табл. 16-3).

Лечение пневмонии, возникшей в терапевтическом отделении. Если заболевание лёгкое или средней тяжести, то назначают амоксициллин + клавулановая кислота per os (если позволяет состояние больного) или внутривенно. При тяжёлой пневмонии используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или защищённый карбоксипенициллин (тикарциллин + клавулановая кислота — тиментин*), можно комбинировать указанные препараты с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Все указанные антибиотики хорошо действуют на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении (S. aureus, S. epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae). Если существует подозрение на нетяжёлое воспаление лёгких стафилококковой природы, то возможно использовать оксациллин в комбинации с аминогликозидами, но если предполагают или установлен диагноз тяжёлой формы заболевания (особенно деструктивной пневмонии), то применяют линезолид или ванкомицин (иногда в сочетании с аминогликозидами). В отличие от других препаратов, линезолид эффективен против метициллинустойчивых штаммов S. aureus.

Лечение пневмонии, возникшей в отделении второго этапа выхаживания недоношенных. В подобных случаях используют цефалоспорины III или IV поколения, можно в сочетании с аминогликозидами. Если заподозрена стафилококковая госпитальная пневмония, то для её лечения назначают линезолид или ванкомицин (необходимость комбинировать их с аминогликозидами зависит от тяжести процесса). В случае соответствия картины заболевания пневмоцистной пневмонии параллельно с антибиотиками используют ко-тримоксазол, когда диагноз установлен точно, его применяют изолированно (минимальная продолжительность лечения — 3 нед, однако обычно — дольше).

Лечение пневмонии, возникшей в отделении онкогематологии. При остром начале заболевания (быстром подъёме температуры, появлении одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Лучшим препаратом считают цефоперазон + сульбактам (хорошо известный препарат цефтазидим значительно уступает ему по спектру действия). Альтернативный способ лечения — использование карбапенемов (имипенем + циластатин, меропенем). При подозрении на стафилококковую природу воспаления, угрозе деструкции ткани лёгких с образованием булл и/или эмпиемы плевры назначают линезолид или ванкомицин (необходимость комбинировать их с аминогликозидами зависит от тяжести процесса).

Грибковые госпитальные пневмонии в таких условиях обычно вызывают Aspergillus spp., поэтому онкогематологическим больным с одышкой помимо рентгенографии показана компьютерная томография лёгких (как более информативный способ диагностики). При подтверждении аспергиллёзной природы заболевания назначают амфотерицин В в возрастающих дозах (минимальная продолжительность курса — 3 нед, но, как правило, лечение продолжительнее).

Лечение пневмонии, возникшей в хирургическом, ожоговом отделении и ОРИТ. Выбор антибиотиков такой же, как при лечении онкогематологических больных. Если возбудителями заболевания считают анаэробов, то используют метронидазол.

Лечение поздней ВАЛ. Поскольку спектр её возбудителей сходен с перечнем микроорганизмов, вызывающих госпитальные пневмонии в ОРИТ, то и список используемых для лечения препаратов тот же.

Лечение ранней ВАЛ. Перечень эффективных препаратов зависит от возраста ребёнка.

• Новорождённые (особенно первых двух недель жизни). Самая частая причина воспаления лёгких — стрептококк группы В. Реже обнаруживают К. pneumoniae и Е. coli и совсем редко — S. aureus и S. epidermidis. Учитывая изложенное, препаратами выбора считают ампициллин или цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами (чаще всего с амика- цином).

• 2—3 нед — 6—7 мес. В указанной возрастной группе основные возбудители госпитальной пневмонии — энтеробактерии, на втором месте по значимости стоят S. aureus и S. epidermidis. Используют амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины III—IV поколения (показания к дополнительному назначению аминогликозидов зависят от тяжести процесса).

• 6—7 мес — 6—7 лет. Основную роль в развитии воспаления лёгких играет S. pneumoniae (65—85% всех случаев), менее важную — Н. influenzae, крайне редко встречают М. pneumoniae. Учитывая спектр возбудителей, для лечения применяют амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения, возможна комбинация с аминогликозидами. Если есть данные о микоплазменном характере пневмонии, то к указанным препаратам добавляют азитромицин.

• Старше 7—8 лет. Начиная с указанного возраста снижается число случаев воспаления лёгких, вызванных S. pneumoniae. Причиной болезни у 50—55% пациентов становится М. pneumoniae, поэтому лечение начинают тетрациклинами (доксициклин). Минимальная продолжительность лечения антибиотиками — 3 нед. Их отменяют после исчезновения клинических и рентгенологических проявлений болезни.

Противогрибковая терапия

Противогрибковые препараты используют только в случаях доказанной грибковой или смешанной (с их участием) природы заболевания (табл. 16-3). Выбор препаратов зависит от вида возбудителя:

• Candida spp. — флуконазол или амфотерицин В (очень токсичный препарат);

Aspergillus spp. — амфотерицин В;

• Pneumocystis carinii — котримоксазол (суточную дозу рассчитывают по триметоприму).

Наименьшая продолжительность лечения — 3 нед.

Таблица 16-3. Распространённые антибиотики и противогрибковые препараты, их дозы, кратность и пути введения

Использованные источники: for-medic.info

Лечение госпитальных пневмоний

Режим назначают с учетом тяжести пневмонии и возраста ребенка. Необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (аэротерапия). Частые проветривания, прогулочные комнаты — зимой прогулки при температуре воздуха не ниже -10 С. В палатах и домашних условиях в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. Положение в кроватке ребенка должно быть возвышенным, для чего приподнимают ее головной конец. Такое положение облегчает функцию дыхания и кровообращения. Выполнение общегигиенических мероприятий. Необходимо создать охранительный режим для ЦНС: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум уколов и манипуляций, внимательное ласковое обращение. В случае госпитализации надо, чтобы мать находилась в больнице с ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка. Диета — питание ребенка проводится с учетом возраста и тяжести состояния. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, включая фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары из изюма, чернослива, кураги, клюквы, брусники, шиповника.

Этиологическая терапия. Назначаются антибиотики с учетом анамнеза больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков.

При внегоспитальной («амбулаторной», «домашней») пневмонии, вызываемой преимущественно пневмококком, препаратом выбора может быть амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сутки), цефаклор (3 раза в сутки).

У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используются макролиды второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), или макролиды «промежуточной» группы (между старыми и «новыми»): мидекамицин (назначают с 2-месячного возраста, 2 раза в сутки), деэкозамицин (с 3 мес по 3 раза в сутки). Хороший эффект оказывают «защищенные» аминопенициллины: ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), сультамициллин (химическое соединение ампициллина и субактама). Детям первых 3 месяцев жизни ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес жизни — в той же разовой дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях — 4 раза в сутки). Для детей любого возраста существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии.

Курс лечения пневмонии в домашних условиях 7-10 дней.

При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения внебольничных пневмоний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение проводится в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно или внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения — цефтриаксон, цефотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. К ним добавляют макролиды внутрь (рокситромицин), кларитромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

На фоне иммунодефицита; пока определяется возбудитель в мазке мокроты, лечение должно проводиться аминогликозидами, эффективными в отношении синегнойной палочки карбенициллином или тикарциллином.

При внутрибольничных (госпитальных) пневмониях, к которым относятся пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48-72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия, суть которой заключается в следующем: вначале курса лечения антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-5 дней) переходят на его пероральное применение. С учетом того, что в этиологии внутрибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяются антибиотики, «покрывающие» весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (цедекс) или воздействующие также и на синегнойную палочку — лучший (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефалоспорин IV поколения (цефепим).

После получения результата бактериологического исследования назначается уже целенаправленная терапия.

Так, при пневмококке — амоксициллин, аугментин (клавулановая кислота), ко-амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III (цефтриаксон, цефатаксим, цедекс) и IV (цефепим) поколений; макролиды (азитромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, фромилид).

При стафилококке — макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), карбопенемы (тиенал и меропенем), рифампицин, ванкомицин.

При гемофильной палочке — амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мизекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азтреонам в/в и в/м), карбапенемы (тиенам, меропенем).

При синегнойной инфекции — цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, тиенам амикацин; в тяжелых случаях рекомендуется применение антисинегнойных уреидопенициллинов (пиперациллин) в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

Прихламидийной инфекции — назначение современных макролидов: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин, медикамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), фромилид (форма кларитромицина).

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин) и фторхинолоны. При наличии грибковой флоры — дифлюкан, низорал, авелокс.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы.

Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков, предусматривает использование перорально витаминов С, В1, В2, В6, РР и В15 (улучшают потребление тканями кислорода). Назначается витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обмена можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хлорид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются: при сильном и непродуктивном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты — это либексин, корень алтея, тусупрекс; для уменьшения вязкости мокроты можно назначить амброксол, лазолван — бронхосекретолитик, который на внутриклеточном уровне регулирует патологически измененное образование секрета, растворяет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что важно для детей раннего возраста, лазолван стимулирует образование сурфактанта. Назначается в сиропе детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет — та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует уменьшению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и «размягчению» гранул секрета в бокаловидных клетках.

В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначаются адаптогены на 2-3 нед — настойки элеутерококка, женьшеня, биогенные стимуляторы — алоэ, апилак. Проводятся ЛФК и массаж. Обязательно пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч, частое проветривание помещений, где находится ребенок.

Врач-педиатр посещает ребенка в острый период пневмонии ежедневно до стойкого улучшения состояния ребенка, затем через 1 и 2 дня, чередуя посещения с медсестрой, которая оценивает общее состояние ребенка, соблюдение назнаненной терапии и процедур. В первые дни болезни делаются рентгенограммы легких, анализ крови и мочи. Анализы крови и мочи повторяют через 2-3 нед.

Лечение больного пневмонией в стационаре. Патогенетическая терапия направлена прежде всего на обеспечение доступа свежего воздуха, кислорода. С этой целью кроме аэротерапии при выраженной дыхательной недостаточности назначают кислородотерапию.

При ДН I-II степени используют кислородные палатки, при ДН II-Ш степени — метод спонтанного дыхания обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на вдохе и выдохе. Препятствуя спадению альвеол легких и нарушению альвеолярной вентиляции, этот метод способствует ликвидации гипоксии. Для проведения кислородной терапии можно использовать носовой катетер, кислород для увлажнения пропускается через аппарат Боброва. Для улучшения проницаемости сосудов назначают ребенку витамины С, В1, В2, В6, РР, рутин (витамин Р), глутаминовую кислоту. Для коррекции ацидоза используют кокарбоксилазу, димфосфон, в качестве питья — оралит.

Показания к инфузионной терапии: выраженный токсикоз, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома, нейротоксикоз, гнойная инфекция.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции с минеральной щелочной водой (Боржоми, Ессентуки № 17), парокислородные ингаляции отваров трав (ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, багульника, эвкалиптового листа), аэрозоли 10% раствора N-ацетилцистеина.

При энергетически-динамической недостаточности сердца — цанангин, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь Лабори: 10% раствор глюкозы — 10 мг/кг, инсулин 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы, панангин 5-10 мл, кокарбоксилаза — 0,1-0,2 г, витамины В6и С по 2 мл. Для снижения гипертензии в малом круге кровообращения назначают пентамин или бензогексоний для ликвидации централизации кровообращения.

С первых дней применяют отвлекающую терапию у детей раннего возраста в виде горчичных обертываний, физиотерапию — УВЧ, СВЧ; после курса УВЧ или СВЧ назначают электрофорез с кальцием, аскорбиновой кислотой. Большое значение имеет ЛФК.

При затяжной пневмонии антимикробную терапию проводят в течение 6-8 нед со сменой препаратов с учетом чувствительности флоры. Чаще используют пероральные препараты: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор, цедекс, у детей с отягощенным по аллергии анамнезом — азитромицин, кларитромицин или спирамицин, джозамицин, макропен. Назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (см. острый бронхит). Рекомендуют аэрозольные ингаляции бронхолитических смесей и муколитических препаратов: 2% раствор натрия гидрокарбоната и натрия хлорида, 10% раствор N-ацетилцистеина, протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, хемотрипсин). ЛФК и массаж грудной клетки.

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении одного года педиатр и врач-пульмонолог. Детей первых 3 лет жизни в течение 1-го полугодия от начала болезни наблюдают 2 раза в месяц, во 2-е полугодие — 1 раз в месяц. Детей от 3 мес до одного года и старше — 1 раз в месяц. Составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения за каждым ребенком с учетом сопутствующих заболеваний, состояния реактивности организма. Важно максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с учетом возраста с введением полноценного белка ненасыщенных жирных кислот, использование по сезону овощей и фруктов. Необходимо продолжать массаж и ЛФК. С учетом возраста ребенка проводят закаливание. Назначают курсами поливитамины. При наличии аллергии назначают тавегил, кларитин, фенкарол в течение 2-3 нед со сменой препаратов каждые 7 дней.

Ребенку, получавшему длительно антибиотики или имевшему в период заболевания диспепсические расстройства, можно назначить бифидумбактерин, лактобактерин, бификол курсом от 3 до 6 нед.

Критериями снятия с диспансерного учета являются удовлетворительное состояние, хороший эмоциональный тонус, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заболевания.

Использованные источники: ilive.com.ua

Лечение нозокомиальной (внутрибольничной) и внебольничной пневмонии у детей. В чем разница?

Долгое время ученые и врачи пытаются найти эффективный способ лечения острой пневмонии, но до сих пор лечение может быть недостаточно эффективным.

Эта патология всегда присутствовала и присутствует по сей день в современном обществе, ежедневно поражая огромное количество детей.

В зависимости от места заражения пневмония имеет две формы: внебольничная – возникающая амбулаторно и внутрибольничная (нозокомиальная) – проявляющаяся в стационаре.

Такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Каждая из этих форм спровоцирована разными возбудителями и имеет индивидуальную клиническую картину. Для назначения эффективного лечения, врачу необходимо провести грамотное обследование и установить причину возникновения.

Что такое внутрибольничная и внебольничная пневмония у детей?

Внебольничная — это пневмония приобретенная вне лечебного учреждения. Также ее называют домашней или амбулаторной. Возникает у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (абсолютно или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.

Данный вид пневмонии чаще всего возникает в период эпидемии простудных заболеваний и ОРВИ. В группу риска входят дети, которые имеют тесный контакт с большим количеством людей в замкнутых, плохо проветриваемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).

В эту же группу попадают те, кто имеет прямой контакт с животными или птицами, так как они могут являться переносчиками отдельных видов возбудителей пневмонии.

Пневмония, возникшая в течение двух-трех суток, после того, как ребенка госпитализировали – это внутрибольничная или, как ее еще называют – нозокомиальная или клиническая пневмония.

Симптомы развития патологии возникают очень быстро. Заболевание характеризуется тяжелым течением, в 70 % случаев выявляются осложнения, а смертность от болезни достигает 25 % от общего числа зараженных.

В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это люди преклонного возраста, которые имеют тяжелые заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения и т.д.) или грудные дети, у которых еще слабый иммунитет (зачастую заражение происходит прямо в перинатальном центре).

Внутрибольничная пневмония, поражающая людей с тяжелой формой иммунодефицита, относится к отдельным случаям. Сюда можно также отнести аспирационные пневмонии, возникающие при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.

Этиология внебольничной и внутрибольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей.

Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.

Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Этиология и симптомы

Симптомы, сопровождающие данные формы патологии, помогают определить точный диагноз и, исходя из этого, назначить эффективное лечение.

Чем грамотнее и всестороннее проходит диагностирование болезни, тем выше будет процент точности установленного диагноза.

Опытный врач может выявить этиологию и поставить точный диагноз (с небольшой погрешностью), проведя осмотр пациента и побеседовав с ним.

Внебольничная пневмония чаще всего проявляется в период эпидемии ОРЗ и ОРВИ. До заражения вирусной инфекцией, ребенок чувствует себя нормально и ничего не предвещает появления первых симптомов патологии. Если своевременно начать лечение, то болезнь не даст осложнений и будет протекать благоприятно.

В более чем 90% случаев внебольничная форма пневмонии имеет односторонний характер воспаления. Первые симптомы воспаления легких у пациента, который имеет достаточно здоровый иммунитет, проявляются вне лечебного учреждения (дома, на отдыхе, на даче).

Внутрибольничная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении). Симптомокомплекс характеризуется появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации, нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении ребенка в стационар. Их проявление происходит после двух-трех суток нахождения в стационаре, или в тот-же период после выписки.

Течение заболевания тяжелое, сопровождающееся крупозным или двусторонним воспалением легких. У ребенка появляется одышка, высокая температура и могут проявиться осложнения: отек легких, расстройства (метаболические и септические) и легочно-сердечная недостаточность. В этом случае необходимо незамедлительно начать подавление возбудителя, путем воздействия на него антибиотиками.

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Общая симптоматика описана в этой статье.

Лечение

Внебольничная

Если внебольничная пневмония протекает без осложнений, то в основном врачи склоняются к введению антибактериальных препаратов внутрь. Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков, по достижении эффекта от которых, можно перейти на прием антибактериальных препаратов в таблетках.

Лечение грудных детей (0-6 месяцев) производится только в условиях стационара. Им вводят антибиотики инъекционным путем. Препараты, используемые для лечения: бензилпенициллин и аминопенициллины (Амоксициллин, Аугментин).

Если данные лекарственные средства не подходят (неэффективны или имеются противопоказания к применению), то используют альтернативные: антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

Процесс лечения у детей раннего возраста (0,5-6 лет) может происходить вне больничного учреждения. Назначаются антибиотики для инъекционного введения: макролиды и амоксициллин. В качестве альтернативы используют беталактамы (цефуроксим аксетил и амоксициллин-клавуланат).

Дети школьного возраста (6-16 лет) проходят лечение дома с посещением педиатра. Процесс лечения проходит с применением антибактериальных средств в таблетках: макролидов или или защищенных пенициллинов.

Нозокомиальная (внутрибольничная)

Лечение в стационаре проходят абсолютно все дети, независимо от их возраста, так как больничные бактерии могут быть стойкими к антибиотикам и требуют профессионального подхода.

Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков до получения положительных результатов, после переходят на прием антибактериальных препаратов в таблетках. Чаще всего используют цефалоспорины (2 и 3 поколения) или защищенные пенициллины в сочетании с макролидами.

Клинические рекомендации (ссылки на документы)

Предлагаем вам посмотреть национальные клинические рекомендации по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из авторитетных источников. Несмотря на год выпуска, пусть то 2016 или 2017, рекомендации останутся актуальными и в 2018 году и позднее.

Заключение

Если своевременно распознать заболевание и назначить эффективную терапию, то прогноз на течение болезни у ребенка будет положительный.

Пневмонии, протекающие с осложнениями, на фоне иммунодефицита или тяжелых соматических болезней, будут иметь неблагоприятный прогноз.

Если лечение пневмонии у ребенка будет затяжным, то есть высокая вероятность того, что у него сформируется одно из хронических заболеваний легких или бронхов.

Для того, чтобы оградить ребенка от данного вида патологии, необходимы профилактические меры, которые заключаются в правильном уходе за ребенком и своевременном проведении вакцинации. Также отлично укрепляют организм занятия спортом, закаливание и прием витаминно-минеральных комплексов.

Ребенок, который переболел одной из форм пневмонии, продолжает свою историю болезни, путем прохождения диспансерного наблюдения у педиатра в течение 12 месяцев.

Использованные источники: bronhus.com

Пневмония у детей

Пневмония у детей – острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Пневмония у детей

Пневмония у детей — острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Классификация пневмонии у детей

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

  • Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
  • Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
  • Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
  • Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев.

По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

Причины пневмонии у детей

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка.

Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и др.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже — гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмонии у детей

Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей — срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда — участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.

Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.

Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.

Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко — признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, — инфекционно-токсический шок, абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.

Диагностика пневмонии у детей

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и др.

Лечение пневмонии у детей

Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.

Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и др. При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.

Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.

Прогноз и профилактика пневмонии у детей

При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Что представляет собой внебольничная пневмония?

Болезни верхних и нижних дыхательных путей занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости населения. Внебольничная пневмония является одним из таких заболеваний. Все пневмонии можно разделить на 2 вида: больничные и внебольничные. В первом случае развитие заболевания происходит в лечебном учреждении. Во втором — люди заражаются в коллективе вне ЛПУ.

Воспаление легких имеет повсеместное распространение. От данного недуга страдают лица любого пола и возраста, в том числе дети. Какова этиология, клиника и лечение данного заболевания?

Характеристика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония у детей и взрослых — это заболевание, возникающее в первые двое суток с момента госпитализации человека в больницу или вне стен лечебного учреждения, характеризующееся воспалением одного или обоих легких. Группой риска развития этой патологии являются дети дошкольного возраста (до 5 лет) и пожилые лица после 65 лет. Распространенность пневмонии очень высока. Точный уровень заболеваемости определить не удается, так как многие случаи не регистрируются в связи с низкой обращаемостью в больницу. Ежегодно в нашей стране от внебольничной пневмонии страдают около полутора миллионов человек.

Высокая заболеваемость внебольничной пневмонией у детей обусловлена анатомическими особенностями дыхательных путей и слабым иммунитетом. Трахея и бронхи у малышей более узкие, что способствует задержке мокроты. Это является благоприятным фактором для роста и размножения микроорганизмов.

Немаловажное значение имеет склонность к застою крови. Это наблюдается вследствие того, что дети больше времени проводят в лежачем положении. Дыхательные мышцы также слабо развиты. Различают острые и хронические пневмонии. Острыми называются такие пневмонии, которые поддаются лечению за четырехнедельный срок. В противном случае они переходят в хронические.

Этиологические факторы

Причины появления симптомов воспаления легких связаны с активизацией микрофлоры дыхательных путей. Чаще всего внебольничная пневмония вызывается пневмококками (30-40% всех случаев), реже — микоплазмами, гемофильной палочкой, легионеллами, хламидиями. Нередко имеет место вирусная пневмония. Всех возбудителей можно условно разделить на 2 группы:

К типичным микроорганизмам относятся стрептококки, стафилококки, клебсиелла, гемофильная палочка. Атипичные возбудители выделяются в процессе лабораторного исследования значительно реже. В эту группу входят легионеллы, хламидии, микоплазмы. Внебольничная пневмония в детском возрасте имеет свои особенности. Это касается этиологии. У детей чаще всего воспаление легких вызывают микоплазмы, стафилококки, аденовирусы. Наиболее опасной и тяжело протекающей является внебольничная пневмония смешанного генеза.

Большой интерес представляют пути проникновения в легкие патогенных микроорганизмов. Возбудитель попадает в легочную ткань следующими способами:

  • при проглатывании содержимого ротоглотки;
  • воздушно-капельным (от больного человека);
  • при вдыхании загрязненного микроорганизмами аэрозоля;
  • через кровь из других очагов воспаления;
  • через грудную клетку при открытой травме груди.

Провоцирующие факторы

Немаловажное значение имеет то, что внебольничная пневмония развивается при участии различных предрасполагающих условий. Они включают в себя:

  • курение;
  • наличие очагов хронической инфекции дыхательных путей;
  • хроническую обструктивную болезнь легких;
  • сахарный диабет;
  • наличие тяжелой эпидемиологической обстановки во время эпидемии гриппа;
  • вредные условия труда (охлаждающий микроклимат, работа на открытом воздухе);
  • применение внутривенных наркотических средств;
  • снижение иммунитета на фоне алкоголизма или ВИЧ-инфекции;
  • пребывание в местах лишения свободы, престарелых домах, приютах;
  • отсутствие санации полости рта;
  • переохлаждение.

Фактором риска воспаления легких у детей является гиподинамия, отсутствие физической активности, перегревание организма, нерациональное питание, несоблюдение противоэпидемического режима в детских и дошкольных организациях, нерациональное питание. Что же касается взрослых, то причины пневмонии, развившейся вне больницы, могут быть связаны с патологией почек (пиелонефритом), сердца (эндокардитом). Не нужно исключать и роль стрессовых состояний в развитии заболевания.

Клинические проявления

Симптомы внебольничной пневмонии разнообразны. Выделяют 3 основных синдрома: интоксикационный, синдром поражения легочной ткани (дыхательная недостаточность) и астено-вегетативный.

Интоксикация организма вызвана попаданием эндотоксинов и экзотоксинов в кровь. Начало воспаления легких может быть острым или постепенным. На ранних стадиях больные могут предъявлять жалобы на повышение температуры тела до 39-39,5 градусов, озноб, головную боль. Все это относится к интоксикационному синдрому. Астено-вегетативный синдром проявляется в виде слабости, нарушения аппетита, ухудшения сна.

Наибольшую диагностическую ценность представляют признаки поражения легких. Частым симптомом внебольничной пневмонии является кашель. В начале заболевания он может быть сухим, но затем выделяется обильная мокрота. Характер мокроты различен. При крупозной пневмонии мокрота может иметь ржавый оттенок. Мокрота бывает вязкой и жидкой.

Нередко длительному кашлю сопутствуют боли в грудной клетке. При этом болевой синдром может усиливаться при вдыхании воздуха. Типичный симптом при развитии воспаления легких — одышка. Она развивается вследствие дыхательной недостаточности. При тяжелом течении болезни появляется цианоз (посинение) различных участков тела. Чаще всего наблюдается цианоз в области носогубного треугольника.

Признаки дыхательной недостаточности в большинстве случаев развиваются тогда, когда воспаление затрагивает сразу несколько сегментов или долей легкого. Одышка при пневмонии инспираторная. Это означает, что человеку трудно сделать вдох. У детей частым признаком является тахипное (частое дыхание). При этом частота дыхательных движений может достигать более 40 раз в минуту.

Выраженность симптомов и тяжесть состояния больного напрямую зависят от размеров очага воспаления. При пневмонии может поражаться один сегмент легкого или целая доля. В ряде случаев диагностируется тотальная пневмония. К дополнительным проявлениям заболевания относится тошнота, тахикардия, нарушение стула (диарея), снижение давления крови.

Диагностические мероприятия

Чтобы назначить лечение, врач должен определить диагноз. Диагностика в данной ситуации включает тщательный сбор анамнеза заболевания и жалоб, внешний осмотр, перкуссию, аускультацию легких. Наибольшую ценность представляет лабораторная и инструментальная диагностика. В ходе осмотра терапевт или педиатр осматривают грудную клетку пациента, участие обеих половин в дыхании. При одностороннем воспалении пораженная сторона будет несколько отставать в акте дыхания. Простукивание легких позволяет предварительно оценить локализацию очага. В норме у человека выслушивается ясный легочный звук. При пневмонии он притупленный и более короткий. При аускультации определяются хрипы.

Лабораторное исследование крови и мочи позволяет выявить общие признаки воспалительного процесса. При этом наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз. Немаловажное значение имеет идентификация возбудителя инфекции. Для этого проводится бактериологическое или вирусологическое исследование мокроты. Хорошо зарекомендовала себя ПЦР-диагностика.

При выделении бактерий определяется их чувствительность к антибиотикам. Все это позволяет подобрать оптимальное медикаментозное лечение. Наиболее значимым методом диагностики является рентгенологическое исследование органов грудной полости. Очаг воспаления будет выглядеть в виде просветления на темном фоне. Дополнительно может проводиться бронхоскопия. Очень редко пневмония никак себя не проявляет и выявляется в ходе профилактических осмотров (флюорографии).

Лечение пневмонии

Больничная и внебольничная формы пневмонии лечатся комплексно.

Лечение предполагает использование антибактериальных или противовирусных препаратов, отхаркивающих и муколитических средств, противовоспалительных медикаментов, физиотерапии.

При температуре более 38,5 градусов показаны жаропонижающие средства. Больной должен соблюдать покой. Для укрепления организма целесообразно нормализовать питание, принимать витамины, увеличить объем потребляемой жидкости.

Лечение назначает врач. Пневмония способна привести к осложнениям: абсцессу легкого, дыхательной недостаточности, воспалению сердечной мышцы, перикардиту, отеку мозга, сепсису, развитию астмы. Таким образом, внебольничная пневмония — это грозное заболевание, требующее адекватной и своевременной терапии.

Использованные источники: olegkih.ru