Протокол лечения очаговой пневмонии

Клинический протокол «Внебольничная пневмония у взрослых»

«Внебольничная пневмония у взрослых»

Состав рабочей группы.

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

ВП внебольничная пневмония

ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИФА иммуноферментный анализ

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

КТ компьютерная томография

СЗП свежезамороженная плазма

СРБ С-реактивный белок

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС число сердечных сокращений

ЧДД частота дыхательных движений

FiO2 фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

РаО2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

SIRS синдром системной воспалительной реакции

SpO2 сатурация кислорода

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J17.2 Пневмония при микозах

J17.3 Пневмония при паразитарных болезнях

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации.

ВП проявляется симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология и патогенез заболевания.

Этиология ВП непосредственно связана с микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути у конкретного пациента. Важнейшим моментом патогенеза является микроаспирация содержимого ротоглотки, что встречается у большинства здоровых людей. При снижении неспецифической защиты (переохлаждение, вирусная инфекция) происходит колонизация нижних дыхательных путей микроорганизмами с развитием ВП.

Важнейшим возбудителем ВП является пневмококкS. pneumoniae (30–50 % случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

ü Chlamydophila pneumoniae;

ü Mycoplasma pneumoniae;

ü Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

ü Haemophilus influenzae;

ü Staphylococcus aureus;

ü Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

ü Pseudomonas aeruginosa (при тяжелом течении ХОБЛ, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

ü Респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) – только в периоды пандемических вспышек;

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т. е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

Критерии тяжести течения пневмонии представлены в Приложении.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Основные синдромы пневмонии:

ü синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани;

ü синдром интоксикации;

ü синдром острой дыхательной недостаточности.

ü синдром сепсиса, включая септический шок;

Использованные источники: pandia.ru

Острая пневмония — протокол и стандарт лечения

Острые пневмонии — это инфекционно-воспалительное заболевание с поражением всех структурных элементов легочной ткани: паренхим, интерстиция, характеризующееся накоплением экссудата в просветах альвеол и пропитыванием паренхимы экссудатом, а также проявляющееся интоксикацией, повышением температуры, одышкой, кашлем и другими признаками.

Классификация

  • Очаговая (бронхопневмония) — поражение альвеол, бронхов и отдельных участков легочной ткани не более сегмента.
  • Долевая (крупозная) — поражение доли легкого, прилежа щей плевры.
  • Интерстициальная — поражение межуточной или соедини тельной ткани легких.

Жалобы

Повышение температуры тела (до 38-39С) с ознобом; выраженная слабость; боль в груди при дыхании и кашле при вовлечении в процесс плевры; одышка, преимущественно с затрудненным выдохом (инспираторная); кашель вначале сухой, затем влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты; потливость, головные боли, тахикардия; признаки острого психоза (делирий) при выраженной интоксикации.

Анамнез: начало обычно связано с простудой, может быть острым или постепенным.

Объективно при острой пневмонии

Температура тела повышена до фебрильных цифр. Кожные по кровы бледные, цианотичные с лихорадочным румянцем (на стороне поражения). ЧДД-20-30 в мин.

Голосовое дрожание усилено (на стороне поражения). Пальпация трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне — симптом Штернберга (при вовлечении плевры). Над легкими притупление или укорочение перкуторного звука. Дыхательная подвижность легочного края ограничена. В легких дыхание жесткое; бронхиальное (долевая или сегментарная пневмония), сопровождается сухими или влажными хрипами; крепитация (альвеолярная пневмония); шум трения плевры. Дыхание резко ослаблено (при выпоте). Тоны сердца приглушены или глухие. Пульс 95-120, малого наполнения.

Формулировка диагноза острой пневмонии

Острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, внебольничная (пневмококковая). Тяжелое течение. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН-1.

Острая пневмония сегментарная (стрептококковая) с локализацией в нижней доле левого легкого. Легкое течение. ДН-0.

Острая многодолевая (пневмококковая) пневмония с лока изацией в нижних долях с двух сторон. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-2 ст.

Пневмония верхней доли левого легкого (клебсиелла). Тяжелое течение, осложненная абсцедированием. Абсцесс верхней доли левого легкого. ДН-2 ст.

Обследование

OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ от 25-35 до 50-60 мм/час.

Биохимия крови: а2- и у-глобулины, фибриноген повышены. СРБ положительный; мочевина, креатинин, ACT.

Коагулограмма: ДВС-синдром умеренно-выраженный.

ОАМ: обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры.

Рентгенография легких в 2 проекциях: участки инфильтрации разной величины и интенсивности или рентгенограмма в пределах нормы (на ранних стадиях инфильтрации и при агранулоцитозе). ФВД: ЖЕЛ снижена, минутный объем дыхания (МОД) увеличен.

Протокол лечения острой пневмонии

  1. Постельный режим. Антибактериальная терапия (в зависимости от типа возбудителя): макролиды второй генерации (сумамед, рулид); цефалоспорины — зиннат; фторхинолоны-офлоксацин; доксициклин, цефуроксим, азитромицин, цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз/сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь, тиенам, меропенем.
  2. Оценка эффективности антибактериальной терапии: снижение темпера туры тела и уменьшение интоксикации, одышки. При наличии лихорадки и интоксикации, лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить, оценить целесообразность госпитализации пациента!
  3. Длительность лечения антибактериальными препаратами – 2 суток после нормализации температуры тела, общая длительность 7-10 дней. Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при пневмонии по инструкции.
  4. Бронхолитики: ипратропия бромид 1 доза = 20 мкг по 1-4 вдоха 4 раза в сутки; бронхолитин 1 доз. лож 3 раза в сутки.
  5. Отхаркивающие средства: ацетилцистеин 600 мг в 1 раз в сутки на ночь, бромгексин 40-80 мг 4 раза в сутки, флуифорт по 2 ст.л. 4 раза в день.
  6. Сердечные средства и дыхательные аналептики для предупреждения сердечной недостаточности: сульфо- камфокаин 10% 2 мл в/м 1 раз в сутки; кордиамин 2 мл в/м раз в сутки.
  7. Десенсибилизирующие препараты: глюконат кальция по 1 г 2 раза в сутки, диазолин 25 мг 2 раза/сутки, тавегил 10 мг 2 раза в сутки, супрастин 25 мг 2 раза/сутки.

Активное наблюдение

Осмотры семейного врача через 1, 3, 6 месяцев. Контроль ОАК.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения, своевременного и рационального лечения, реабилитации.

Клинический пример из практики

Больной Л., 23 лет

Жалобы на малопродуктивный кашель с трудноотделяемой вязкой мок ротой, общую слабость, потливость. Болен 11 дней, с появления недомогания, познабливания, повышения температуры тела с 37,5 до 39С вечером. В последующие 3 дня сохранялась высокая температура, максимальная вечерняя 38,5-39С. Боли в горле при глотании. Лечился самостоятельно цефазолином 3 дня, температура тела снизилась, но при соединился малопродуктивный кашель с вязкой мокротой, общая слабость, потливость.

Объективно: температура тела 36,7С. Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 18 в 1 мин. Над легкими притупление перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки ослабленное, на небольшом участке мелкопузырчатые и жужжащие хрипы. ЧСС 92 в 1 мин. АД 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диагноз предварительный: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обследование: Общий анализ крови: WBC-7,0 • 109/1, RBC-5,16 • 1012/1, HGB-158 g/1, НСТ-44%, MCV-86,0 fl, МСНС-336 g/dl, МСН-28,6 pg, PLT-421 • 109/1, bands-2, segm-59, eosin-6, lym-32 mid-4 ESR-15 mm/h. Общий анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, 1020, белок-отр., глюкоза-отр., Л-ед-2 в поле зрения.

Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в 8, 9, 10 сегментах определяется инфильтрация легочной ткани.

ЭКГ: синусовая брадикардия 57 в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. ФВД: показатели в пределах нормы. Проба с беротеком положительна на средних и мелких бронхах, что возможно при скрытой обструкции бронхов или трахеобронхиальной дискинезии.

Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение.

Диагноз при выписке: Правосторонняя нижнедолевая пневмония микоплазменной этиологии (Anti-M pneumoniae IgG положительны; Anti-M pneumoniae IgA резко положительны).

Использованные источники: surgeryzone.net

Пневмония у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

— улучшение самочувствия и аппетита.

— Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора – ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии.

— Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет;

Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции – котримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

Пневмонии детей с иммунодефицитом. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции — ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях — 4-6 нед и более.

— Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

Использованные источники: diseases.medelement.com

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения — создание диагностических и лечебных стандартов.

Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

  • внебольничные пневмонии (первичные);
  • нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
  • пневмонии у больных с иммунодефицитами;

    При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

    По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

    Пример формулировки диагноза:

    Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

    При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Influenza virus
  • Chlamidia pneumoniae
  • Legionella spp.
  • Staphylococcus aureus — редко
  • Грамотрицательная флора — редко
  • В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

    При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

    Грамположительная флора:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae

    Грамотрицательная флора:

  • Pseudomonas aeruginoza
  • Klebsiella pneumoniae

    О Echerichia coli

  • Proteus mirabilis
  • Legionella pneumophila
  • Hemophilus influenzae
  • Анаэробы
  • Вирусы
  • Aspergillus, Candida
  • Pneumocystis carini

    Жалобы

  • Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
  • Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

    Физикалъные данные
    Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

    Объективные критерии

  • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
  • Микробиологическое исследование:
    • окраска мазка по Граму
    • посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови.

    Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

    Дополнительные объективные критерии — Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
    — Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
    — Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
    — Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
    — Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
    — Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
    — Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
    — Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

    Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

    Критерии для проведения интенсивной терапии

    Дыхательная недостаточность

  • РO2 /Fi02 2 мл/сут (в зависимости от показателей крови)
  • Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

    Дезинтоксикационная терапия

  • Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл
  • Глюкоза 5% -400-800 мл/сут
  • Гемодез 400 мл/сут

    Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

    Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

    пени дыхательной недостаточности

    Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

    Антиоксидантная терапия

  • Аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os
  • Рутин — 2 г/сут per os

    Антиферментные препараты
    Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе аб-сцедирования

    Бронхолитическая терапия

  • Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
  • Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
  • Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
  • Кортикостероиды — см. кортикостероиды
  • Отхаркивающие (лазольван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

    Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

    Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

  • для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);
  • для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1-4 суток;
  • для пневмонии, вызванной стафилококками, — 1 сутки;
  • для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 — 21 сутки;
  • для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки;
  • для пневмонии,осложненной абсцедированием, — 42 — 56 суток.

    Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

    Использованные источники: www.biometrica.tomsk.ru